물엿처럼 피 끈끈해져… 눈 멀고 발 썩고 뇌졸중, 심근경색 일으키기도
혈당이 높은 당뇨환자의 피는 물엿처럼 끈적끈적하다고 생각하면 된다. 그로 인해 혈류가 원활하지 못하고 신체의 말단조직까지 피가 돌지 못함으로 인해 각종 무서운 질병이 야기되니 그것이 곧 당뇨병성 합병증이다. 당뇨 합병증은 신체의 모든 부위에서 발생할 수 있으며, 일단 발생하면 사실상 원상복귀가 불가능하다. 사망률이 높고 회복된 후에도 치명적인 조직손상으로 영구적인 신체장애를 일으킨다.
당뇨병성 합병증은 크게 급성 합병증과 만성 합병증으로 나눌 수 있다. 급성 합병증은 최근 우리나라와 여러 선진국에서 그 발생률과 사망률이 감소하고 있다. 급성 합병증에는 당뇨병성 케톤산증과 고혈당성-고삼투압성 혼수상태가 해당되며, 이들 모두 혼수상태를 야기하고 심한 대사성 산증과 탈수상태 및 전해질 불균형을 유발하여 그대로 방치할 경우 사망에 이르게 된다.
급성 합병증은 대부분 당뇨병으로 진단되었으나 치료하지 않고 무시하는 경우, 불량한 치료, 치료 중단, 뇌졸중이나 심근경색증 혹은 심한 외상 등이 동반된 경우에 잘 발생한다. 특히 당뇨병성 케톤산증은 제1형(선천성) 당뇨병에서, 고혈당성-고삼투압성 혼수상태는 제2형(후천성) 당뇨병에서 더 많이 발생한다. 급성 합병증 환자는 대부분 혼수상태로 병원에 실려오게 된다.
이에 비해 만성 합병증은 아직까지 당뇨병 관리에서 가장 심각한 과제로 남아있다. 만성 합병증은 서서히 악화되고 심각한 문제점이 발생할 때까지 별다른 증상이 나타나지 않아 합병증의 발생을 모르고 지나거나 혹은 알고도 무시하기 때문이다. 최근에 만성 합병증이 발생하는 메커니즘에 대한 새로운 지식과 치료법이 계속 소개되고 있지만 아직은 완전한 치료법이 정립되지 못한 상태다. 따라서 현재 당뇨병의 관리과정에서 죽음에 이르거나 장애인으로 남게 되는 주 원인은 대부분 만성 합병증에 기인하고 있다.
만성 합병증이 더 위험
당뇨병성 만성 합병증은 크게 미세혈관 합병증(당뇨병성 망막증, 신증, 신경병증)과 대혈관 합병증(동맥경화성 심혈관 질환:뇌졸중, 관상동맥 질환, 말초혈관 질환)으로 나눌 수 있다.
미세혈관 합병증은 제1형과 제2형 당뇨병에서 모두 고혈당의 심한 정도와 지속기간에 관련된다. 제1형 당뇨병 환자를 대상으로 미국에서 약 9년간 진행된 대규모 임상연구인 ‘Diabetes Control and Complication Trial(DCCT, 1993)’에서는 엄격한 혈당조절<표 1>에 의해 당뇨병성 망막증, 신증, 신경병증의 발생(1차 예방)과 악화 위험도가 현저히 감소되고 또 지연된다는 사실(2차 예방)이 확인되었다.
이와 더불어 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 약 20년에 걸쳐 영국에서 진행된 ‘United Kingdom Prospective Diabetes Study(UKPDS, 1998)’ 연구에서도 역시 엄격한 혈당조절이 미세혈관 합병증의 발생과 진행을 현저히 감소시킴이 재확인되었다. 또한 UKPDS에서는 엄격한 혈압조절도 혈당조절과 더불어 미세혈관 합병증의 예방에 필수 요소임이 확인됐다.
그러나 대혈관 합병증의 경우에는 DCCT와 UKPDS 두 연구 모두에서 혈당조절 역할이 미세혈관 합병증에서의 역할에 미치지 못하는 것으로 확인됐다. 그 이유가 뭘까? 대혈관 합병증의 발생에는 고혈당 이외에도 다른 위험인자가 복합적으로 작용하기 때문으로 생각된다<표 2>. 따라서 대혈관 합병증의 관리에는 대혈관 질환에 관련되는 다른 위험인자의 동반여부를 반드시 확인하고 그에 대한 대책이 동시에 이루어져야만 한다.
걷기조차 힘들어지기도
미세혈관 합병증은 초기에는 혈관 투과성이 증가하고, 서서히 혈관이 좁아지기 시작하여 혈류가 감소하다가 결국에는 혈관이 막히면서 나타난다.
(1) 당뇨병성 망막증
당뇨병성 망막증은 젊은 활동연령대에서 실명의 가장 큰 원인이 되고 있다. 망막혈관벽의 비후, 옆세포의 소실, 혈관 투과성 증가, 미세동맥류, 망막 출혈, 망막 삼출, 신생혈관 증식 등의 발생과정을 거쳐 초자체(유리체:안구의 내부를 채우고 있는 투명하고 연한 물질) 출혈 혹은 망막 박리를 일으켜 결국 눈이 멀게 된다.
망막증이 일단 발생한 후에는 다른 합병증과 마찬가지로 원상 복귀가 불가능하기 때문에 일차 예방이 최선의 방법이다. 예방을 위해서 모든 당뇨병 환자는 증상의 유무에 관계없이 안과 망막전문의에게 매년 정기적인 망막 검사를 받아야 하며 초기 망막증(배경성 망막증)이 관찰된 경우에는 6개월 간격으로 정밀검사가 필요하다.
일반적 치료 원칙은 엄격한 혈당 조절, 혈압 조절, 금연이며, 증식성 망막증이 발생했을 땐 레이저 광응고술과 초자체 제거수술, 망막박리 관련 수술을 받는다. 최근에는 고혈압 약제의 하나인 전환효소차단제(angiotensin converting enzyme inhibitors:ACEI)가 망막증의 진행을 억제하는 데 도움이 되는 것으로 알려지고 있다.
(2) 당뇨병성 신증
당뇨병성 신증(腎症)은 국내 만성신부전증 원인의 40% 이상을 차지하고 있다. 뿐만 아니라 복막 투석, 혈액 투석, 신장 이식이 유일한 치료법일 만큼 심각한 질병이다.
당뇨병성 신증은 특별한 증상이나 일반 검사소견상 이상이 나타나지 않는 초기 단계를 거친 다음 서서히 미세단백뇨 및 거대단백뇨 단계로 진행하여 결국 말기신부전증을 초래하게 된다. 현재 임상연구 결과는 미세단백뇨(30~300㎎/24h, 20~200ug/min) 단계에서의 적극적인 치료가 그 진행을 억제하는 것으로 확인됐으므로 매년 정기적인 미세단백뇨 검사를 받도록 한다.
거대단백뇨가 나타난 환자의 약 70%가 말기신부전으로 진행하고 특히 제1형 당뇨병에서 더 많이 발생한다. 또 신증이 발생한 환자는 뇌졸중, 협심증, 심근경색증 등의 심혈관 질환의 발생 위험도가 급격히 증가하게 된다.
최근에는 고혈압이 신증의 진행을 촉진함이 확인되었고, 동시에 항고혈압제인 안지오텐신 전환효소 억제제(ACEI)와 안지오텐신 수용체 차단제(ARB)가 미세ㆍ거대단백뇨를 감소시키고 신증의 악화를 억제함이 확인되면서 이 약제의 사용이 적극 권장되고 있다.
당뇨병성 신증 관리의 원칙은 ①엄격한 혈당조절 ②엄격한 혈압조절(130/80 mmHg 미만 , ACEI 및 ARB가 선택약제) ③단백질 섭취 제한(0.7~1.0 g/㎏) ④저염식 ⑤금연이다. 만성신부전증이 발생하면 먹는 알약은 사용할 수 없고 반드시 인슐린 주사요법이 필요한 점을 기억하고 동시에 신부전 상태에서는 인슐린의 분해가 지연됨을 염두에 둬야 한다.
(3) 당뇨병성 신경병증
당뇨병성 신경 합병증은 크게 (1)급성 가역성 고혈당성 신경병증 (2)대칭성 신경병증(①원위부 대칭성 감각·운동 다발성신경병증 ②자율신경병증) (3)국한성 신경병증(①머리 신경병증 ②단일 신경병증 ③흉부 신경병증 ④다발성 신경병증)으로 나누고 있다.
그 중 급성 가역성 고혈당성 신경병증은 혈당 조절로 증상을 완화시킬 수 있으나 가장 흔히 나타나는 원위부 대칭성 감각·운동 다발성 신경병증은 저림, 따가움, 통증, 감각장애, 이상감각, 마비 등을 일으킨다. 감각 장애는 심한 경우 발에 상처가 생겨도 느끼지 못하고 방치하게 되어 이차성 감염으로 당뇨병성 발 궤양의 원인이 되기도 한다. 통증이 참기 어려울 정도로 나타나고 특히 야간에 심한 경우가 많다.
자율신경병증은 대표적인 기립성 저혈압을 비롯하여 다양한 위ㆍ장 증상(구역질, 구토, 복통, 설사, 변비 등), 비뇨생식기 증상(빈뇨, 신경성방광, 발기부전 등), 발한 장애, 발작적 부정맥, 빈맥(頻脈:맥박의 횟수가 정상보다 많은 상태), 돌발적인 호흡마비 등의 증상을 나타낸다. 위ㆍ장 증상은 심한 경우 위 마비로 인한 지속적인 구역질, 구토, 복통으로 음식을 먹을 수 없게 되고 설사와 변비로 고생할 수 있다. 또 발기부전으로 인해 성생활이 어려워지는 문제도 흔히 발생한다. 발한 장애는 특히 얼굴과 가슴부위에 심하게 땀이 난다. 기립성 저혈압과 발작적 부정맥, 빈맥, 돌발적 호흡마비로는 사망하는 경우도 있다.
국한성 신경병증에 해당하는 머리 신경병증은 3번, 4번, 6번 뇌신경의 마비로 인한 안구운동 장애로 물체가 두 개로 겹쳐 보이는 복시가 나타날 수 있다. 단일 신경병증으로는 요골신경, 척골신경, 정중신경 장애로 손목 마비가 발생하고, 측면 슬와신경장애로 발목이 마비되어 걷지 못하게 되기도 한다. 이들 신경장애가 동시에 복합적으로 나타나는 다발성 신경장애도 발생할 수 있다. 또 흉부 신경병증으로 인한 가슴과 복부의 심한 통증으로 고생하기도 한다.
통증 완화 목적으로 여러 종류의 진통제와 항우울제, 다양한 항경련제 등이 사용되고 있으나 환자에 따라 효과가 다르게 나타나고 만족할 정도가 되지 못한다. 최근 신경합병증의 예방을 위한 새로운 약제들이 소개되고 있으나 아직 그 효과가 확실히 검증된 단계는 아니다. 현재로선 엄격한 혈당 조절을 통한 예방과 조기진단이 최선의 방법이다.
동맥경화가 일차적 증상
대혈관 합병증은 일차적으로 동맥경화증에 기인한다. 혈관벽이 두꺼워짐에 따라 동맥이 좁아지고 혈류 장애로 뇌 허혈증이나 협심증이 초래되다가 결국 혈관이 막혀 뇌졸중이나 심근경색증으로 인한 심장마비가 발생할 수 있다.
현재 우리나라 성인의 대표적 사망원인인 뇌졸중, 관상동맥 질환(협심증, 심근경색증), 말초혈관 질환이 대표적인 당뇨병성 대혈관 합병증이다. 당뇨병에서는 이런 대혈관 질환의 발생빈도가 일반인에 비해 2~4배 이상 높을 뿐 아니라 당뇨환자 사망원인의 75% 이상을 차지한다. 당뇨병성 신증이 동반된 경우엔 이런 심혈관 질환 사망의 위험도는 더 높아진다.
이들 합병증의 주된 원인은 동맥경화증이며 그와 관련된 위험인자들은 일반인과 동일하다<표 2>. 그러나 당뇨병에서는 동맥경화증이 더 조기에 발생하고 그 병변의 정도도 더 광범위하고 심하다. 당뇨병에서는 동맥경화 발생과정이 가속화되기 때문이다.
추가 위험인자로 당뇨병에 동반되는 지속적인 고혈당과 더불어 고혈압, ‘동맥경화성 이상지혈증’ 즉 고중성지방혈증, 나쁜 콜레스테롤(저밀도 콜레스테롤)의 증가, 좋은 콜레스테롤(고밀도 콜레스테롤)의 감소와 혈소판 기능장애, 혈액 응고인자 증가, 산화질소의 감소 등을 들 수 있다.
최근에는 인슐린 저항성과 고인슐린혈증이 대혈관 질환의 발생에 주요 역할을 하고 있음이 확인되면서 ‘대사증후군’과 당뇨병 및 대혈관 합병증과의 상관성에 대한 관심이 높아지고 있다.
이상을 요약하면 당뇨병성 대혈관 합병증은 미세혈관 합병증과 달리 고혈당뿐만 아니라 당뇨병 그 자체에 동반되는 대혈관 질환 관련 추가 위험인자를 비롯해 기존의 일반 위험인자에 대한 적극적인 대책이 필요하고 대사증후군에 포함되는 문제점과의 상관성을 반드시 고려하여 예방 및 치료에 접근해야 한다.
작은 상처에도 발가락 썩어
당뇨병 환자의 발은 사소한 상처가 나도 잘 치유되지 않는 것이 특징이다. 당뇨병성 말초신경병증이 발생한 경우에는 발의 감각이 둔화되어 상처를 입기 쉽고 상처가 나도 이를 모르고 지내는 때가 많아 문제가 된다. 이를 치료하지 않고 그대로 두면 연조직염, 농양, 관절패혈증, 골수염으로 진행될 수 있고 심한 경우에는 괴저가 발생하여 절단해야 한다.
사고를 당하지 않은 ‘비외상성 하지 절단’의 약 절반이 당뇨 발 때문이다. 당뇨 발이 특히 잘 생기는 위험군은 당뇨병이 오래된 경우, 혈당조절 불량, 시력장애, 말초신경 합병증, 말초혈관 질환, 자율신경병증, 신증, 대혈관 질환 등 다른 합병증과 발톱에 심한 병변이 동반된 경우다.
당뇨 발의 예방을 위해서는 평소에 발 관리 원칙을 일상화해야 한다. 당뇨 발이 발생하면 반드시 전문의를 찾아 ①상처 부위에 체중이 실리지 않게 하고 ②죽은 조직 제거술 ③상처 부위 드레싱 ④적절한 항생제 치료 ⑤필요시 혈관 재형성 치료 시행 ⑥발을 잘라야 하는 가능성을 최소화하는 6단계 치료원칙을 지켜야 한다. 최근에는 발 궤양 치료에 유전 재조합 기법으로 제조된 조직 성장인자와 생체공학적으로 제작된 인체상피조직을 이용한 치료 및 줄기세포 치료법도 소개되고 있다.
손호영 가톨릭대학교 의과대학 강남성모병원 내분비내과 교수
