망막 정맥 폐쇄 당뇨병의 미세혈관 합병증 관리

망막 정맥 폐쇄 당뇨병의 미세혈관 합병증 관리

삼성아이센터 칼럼 철저한 수술 전 검사가 필요한 이유는?

 

성공적인 시력교정수술을 위해서는 여러 가지 필요한 조건이 있습니다. 그 중 하나가 철저한 수술 전 검사라고 할 수 있는데, 철저한 검사를 통해 부작용을 피할 수 있고, 좋은 결과가 예상되는 경우를 선별적으로 수술할 수 있습니다. 최근에 시력교정수술을 위해 저를 찾아오신 분 들 중 시력교정수술이 적합하지 않았던 사례 두 례를 소개하고자 합니다.

 

사례 1) 타병원 2곳에서 수술 전 검사를 받고 안내렌즈삽입술(초고도근시로)을 하기 위해 본원을 찾으신 23세 남자 환자분의 오른쪽 눈 시야검사 결과 사진입니다.

 

녹내장이 의심되는 시야검사 소견으로 안내렌즈에는 부적합하다는 결론이 나와 수술을 권하지 않았습니다.

 

물론, 초기 녹내장의 경우, 환자분의 현 상태를 잘 기록해두고, 환자분과 충분한 상담을 한 후 라섹수술을 하는 것은 문제가 되지 않습니다. 하지만, 녹내장이 진단된 경우에는 ICL, 알티산, 알티플렉스 같은 안내렌즈 삽입술은 하지 않는 게 원칙입니다.

 

사례 2) 라식 수술을 받기 위해 내원하신 32세 여자 환자분의 각막내피세포사진으로 양쪽 각막에 구타타 소견을 보이고 각막 내피 세포의 수가 mm2 당 1600개로 정상보다 현저히 적습니다.

 

여러 가지 소견을 종합한 결과 푹스이영양증(각막내피세포의 유전이상)으로 진단하고 수술을 권하지 않았습니다.

 

마지막으로 시력교정수술을 계획하고 계신 분들께 드리고 싶은 한가지 조언은 병원 선택에 있어 충분한 검사 장비를 구비하고 꼼꼼하고 철저하게 수술 전 검사를 진행하는 곳을 선택하는 것이 성공적인 결과를 얻을 수 있는 한가지 중요한 요인이 될 수 있다는 것입니다.

 

도움말 : 삼성아이센터 허달웅 원장

 

 

1. 서론 당뇨병은 인슐린 분비의 절대적 혹은 상대적 부족이나, 인슐린의 생물학적 효과의 감소로 인하여 발생하는 만성적인 고혈당의 상태를 특징으로 하는 가장 흔한 내분비 질환이다. 이러한 당뇨병에는 직접 관계되는 탄수화물 이외에도 지방 및 단백질 대사의 장애가 지속되어 소혈관 및 대혈관에 장애를 동반한다. 당뇨병의 합병증은 크게 나누어서 급성대사성 합병증과 만성 혈관합병증 두 가지로 나눌 수 있다. 혼수, 감염 등 당뇨병의 급성 대사성 합병증은 인슐린과 항생제의 개발 이후 급성 합병증에 의한 사망률은 감소하였다. 그렇지만 당뇨병 환자의 수명이 길어짐에 따라 만성 혈관합병증의 발생은 증가하여 당뇨병 환자의 주요 관심 대상이 되었다. 만성 혈관합병증은 세분하면 당뇨병 환자에서만 특이하게 나타나는 미세혈관 합병증과 일반인에 비해 당뇨병 환자에서 많이 발생하는 대혈관 합병증으로 나뉘어진다. 미세혈관 합병증에는 당뇨병성 망막증, 신증, 신경병증이 있고 대혈관 합병증에는 관상동맥 경화증, 뇌혈관 죽상경화증, 말초혈관 질환이 있다.여기에서는 당뇨병 환자의 삶의 질과 연관이 깊은 만성질환 합병증 중 미세혈관 합병증에 대해 알아보고자 한다. 2. 미세혈관 합병증 혈당조절이 불량할수록, 당뇨병의 유병기간이 길수록 발생이 증가한다. 1) 당뇨병성 신증 우리 몸의 신장은 노폐물을 걸러내는 체와 같은 역할을 한다. 당뇨병성 신증은 정상적으로 소변으로 배출되지 않던 단백질이 소변에 배출되거나 노폐물을 걸러내지 못하는 만성신부전의 상태를 말한다. 단백뇨가 심해지기 전까지는 오랫동안 아무 증상은 나타나지 않는데 이와 같이 무증상기에도 정상인에서와는 달리 특징적인 임상소견을 관찰할 수 있다. 다음과 같은 자연경과를 밟는다. ① 사구체과여과 사구체에는 사구체여과율이 증가되는 상태로 고단백식 이외의 것에서 사구체여과가 더 심해지는 것으로 알려져 있다. 사구체과여과에 동반되는 사구체내 압력의 증가가 사구체 손상을 유발하는 것으로 생각되어지고 있다. ② 미세단백뇨 미세단백뇨는 일반적인 소변 검사법으로는 검출되지 않는 미량의 뇨중 알부민을 방사면역측정법으로 측정하여 1일 뇨알부민 배설량이 30~300㎎인 상태를 말한다. ③ 단백뇨 하루 뇨알부민 배설량이 300㎎ 이상 보일 때를 말하며 만성신부전의 진행 전 단계이다. ④만성신부전 소변으로 노폐물을 배설시키지 못하여 투석이나 신이식 치료를 받아야 생명을 연장할 수 있는 전 단계이거나 단계를 말한다. ●당뇨병성 신증으로의 진행예방 및 치료 당뇨병성 신증에 의한 말기 신부전증의 치료는 다른 원인에 의한 말기 신부전증에 비해 예후가 좋지 않은 것으로 알려져 있다. 그러므로 말기 신부전증이 되기 이전인 단백뇨나 미세단백뇨, 사구체과여과 상태에서부터 신증의 진행 예방을 위한 치료가 이뤄져야겠다 최근 연구결과에 의하면 철저한 혈당조절이 당뇨병에서 미세단백뇨의 발생 및 진행을 막을 수 있음을 명확히 밝혔다. 일단 어느 정도의 당뇨병성 신증이 진행된 이후에는 철저한 혈당조절만으로는 당뇨병성 신증의 진행을 막을 수 있다는 보고는 없다. 식이단백의 제한과 혈압을 가능한 정상혈압(120/80mmHg)까지 낮추는 것이 효과가 있는 것으로 알려져 있다. 단백뇨가 심한 경우 ACE inhibitor < ACE 저해제)가 단백뇨 정도를 감소시키며 혈압강하 및 신증의 진행을 지연시키는 효과가 있는 것으로 연구 발표 되었다. 2) 당뇨병성 신경병증 당뇨병에서 신경계의 합병증은 말초신경계와 여러가지 자율신경계에 나타날 수 있다. ●말초신경병증 ① 대칭성 원위부 다발신경병증 - 당뇨병성 신경병증의 75% 정도를 차지하는 질환이다. 보통 발가락부터 감각장애가 일어나서 점차 위로 진행하며 무릎 부위까지 진행되면서 손가락이나 손에도 증상이 나타난다. 주로 저린 감각과 감각이상이 나타나지만 심한 통증으로 정상생활을 못하는 경우도 있다. ② 단신경병증 - 척수신경이나 뇌신경 중 특정 단일 신경의 기능장애를 특징으로 한다. 족하수, 수근하수, 제 3.4.5 뇌신경 마비에 의한 안근마비 등이 나타날 수 있다. 대부분 단신경병증은 수주에서 수개월 이내에 회복된다. ③ 신경근병 - 흉추 4번째에서 흉추 12번째 신경근의 지배부위인 흉부 또는 복부에 비대칭적인 심한 통증 및 감각장애가 갑자기 나타난다. 흔히 흉부와 복부의 내장질환에 의한 통증으로 오인되는 경우가 있다. 예후는 비교적 좋으며 수주에서 수개월 내에 회복된다. ④ 당뇨병성 근위축증 - 심한 통증을 수반하는 진행성 근력감퇴가 주로 대퇴부나 드물게 견갑부 근육에 나타나는 질환이다. 이 당뇨병성 근위축증은 흔히 심한 체중감소가 동반된다. 예후는 비교적 양호하여 혈당을 잘 조절하면 6~24개월 내에 임상적 호전을 보인다. ●자율신경장애 여러 장기의 기능을 지배하는 자율신경계 기능의 장애로 흔히 관찰할 수 있다. ① 기립성 저혈압 - 이 중 대표적으로 심혈관계 장애인 기립성 저혈압이 있는데 기립시 정상적으로 나타나야 할 혈관수축이 나타나지 않으므로 인해 저혈압이 나타난다. 심할 경우 정상적인 활동을 하지 못하는 경우도 있다. ② 소화기 자율신경장애 - 대표적인 것으로는 위무력증과 설사를 들 수 있다. 위장내시경 검사상 특별한 다른 원인 없이 위장연동이 감소되고 음식물이 저류되는 증상이 있을 때는 자율신경장애에 의한 위무력증의 가능성을 생각해 봐야 한다. ③ 비뇨생식기의 자율신경장애 - 방광기능 장애와 성기능 장애가 있다. 발기부전은 남자 당뇨병 환자에서 가장 흔한 증상 중의 하나이며 이 외 역행성 사정 등 사정장애도 나타날 수 있다. ●당뇨병성 신경병증의 치료 환자가 가장 불편해 하는 동통을 삼환계 항우울제나 항경련제로 대증요법 치료를 하는 경우와 철저한 혈당조절이 있다. 그 외에 현재 새로 시도되고 있는 치료제들이 임상 연구에서 사용되고 있지만 확실한 효과가 있는지에 대해서는 아직 불분명하다. 3) 당뇨병성 망막증 당뇨병성 망막증은 당뇨병성 미세혈관 합병증 중에서도 가장 특이하게 나타나는 것으로 알려져 있다. 성인 연령대에서 보면 실명 원인 중 당뇨병성 망막증이 높은 비중을 차지하고 있다.당뇨병성 망막증은 당뇨병 병력이 20년 이상된 인슐린의존형 당뇨병 환자에서는 거의 대부분, 인슐린비의존형 환자에서는 60% 이상이 나타난다. 일반적으로 인슐린의존형 당뇨병 환자에서는 진단 후 5년 이내에는 당뇨병성 망막증이 발견되지 않는 것으로 알려져 있다. 따라서 진단 후 5년이 경과할 때까지는 검사를 하지 않아도 되지만, 5년 이후부터는 매년 안저검사를 시행하여야 한다. 반면 인슐린비의존형 당뇨병의 경우 약 20%의 환자에서 진단 당시 망막증이 동반된다. 이는 당뇨병의 증상이 없거나 경하여 당뇨병의 진단이 늦어지기 때문이라 생각한다. 이와 같이 인슐린비의존형 당뇨병 환자는 진단 초기부터 망막증이 있는 경우가 있기 때문에 첫 진단시 안저검사를 받아야 하고 계속 매년 안저검사를 받도록 해야 한다. 당뇨병이 있는 여성에서는 임신이 망막증의 발생 및 진행을 촉진시키는 위험인자로 알려져 있으므로 당뇨병이 있는 여성이 임신을 하였을 경우 자주 안저검사를 하도록 해야 한다. 당뇨병성 망막증은 비증식성 망막증과 증식성 망막증으로 분류된다. 비증식성 망막증의 초기 변화는 정맥확장과 미세동맥류의 발생이며 병의 경과에 따라 망막출혈 및 삼출물 등이 관찰된다. 비증식성 망막증이 심하게 되어 혈관이 막히게 되면 이를 전증식성 망막증이라 부른다.그리고 이 폐쇄 부위로부터 망막과 초자체 후면으로 신생혈관이 자라나면 이를 증식성 망막증이라고 부른다. 당뇨병성 망막증에 의한 시력상실은 비증식성 망막증에서 황반부 부종이나 모세혈관 폐색에 의한 시력상실과 증식성 망막증에서 신생혈관과 이에 동반되는 신경교세포 증식에 따라 망막구조가 변화되어 망막박리가 일어나 생긴다. 신생혈관에서의 출혈은 발생 방식에 따라 망막구조가 변화되어 망막박리가 일어나 생기며 신생혈관에서의 출혈은 시력을 더욱 저하시키는 원인으로 작용할 수 있다. 당뇨병성 망막증의 검사방법으로는 안저검사, 안저사진 촬영, 형광안저 혈관조영술 등이 있다.치료로는 광응고술 및 초자체절제술 등이 있다. 광응고술은 비교적 저렴한 비용으로 망막증의 악화를 효과적으로 저지시킬 수 있는 방법이다. 그러나 더 이상의 시력장애의 진행을 예방할 수는 있지만, 일단 발생한 시력장애를 회복시키지는 못하므로 정기적인 안저검사를 하는 환자 자신의 노력이 필요하겠다. 초자체절제술은 재발되는 초자체 출혈 및 견인성 망막박리 등에 이용되며 시술자에 따라 시력이 증진되는 예가 많이 보고되고 있다.당뇨병성 신증은식이단백의 제한과 정상 혈압으로 낮추는 것이 중요해요비뇨생식기의 자율신경장애로 남자 당뇨병환자에서 발기부전이 많이 나타난다 이글은 http://dminsulinpump.co.kr에서 퍼온 글입니다.


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