[스크랩] 무증상이면서 우연히 발견된 당뇨병환자

무증상이면서 우연히 발견된 당뇨병환자

특별기획 - 1차 진료의가 알아야 할 당뇨치료의 실제 ③ 당뇨병은 대표적인 만성질환이자 가장 높은 유병율을 보이는 질병으로, 적극적인 관리와 치료가 무엇보다 중요하다. 따라서 1차 진료의사들의 역할이 크게 강조되고 있지만, 여러 가지 이유로 적절한 치료가 이뤄지고 있지 못한 것이 현실이다. 이에 본지는 김선우 성균관의대 교수를 위원장으로 총 11명의 당뇨병 관련 학술편집위원회를 구성, 1차 진료의가 알아야 할 당뇨치료의 실제를 ‘증례’ 중심으로 살펴보는 특별기획을 마련했다. 본 시리즈는 글락소스미스클라인의 후원으로 진행된다. 문의사항이나 궁금한 증례가 있으신 분은 본지 홈페이지(www.fromdoctor.com) 관련 게시판에 글을 남겨주시거나 e-mail:diabetes@fromdoctor.com로 보내면 된다.<편집자 주> 윤건호 (가톨릭의대 강남성모병원) 글 싣는 순서 1. 당뇨병 증례 분석 시리즈를 시작하며 - 김선우(성균관의대 강북삼성병원) 2. 건강진단에서 우연히 발견된 당뇨 전단계 증례 - 백세현(고대구로병원) 3. 무증상이면서 갑자기 고혈당이 발견된 증례- 윤건호(가톨릭의대 강남성모병원) 4. 심한 고혈당과 체중감소등의 증상을 동반한 증례- 우정택(경희대병원) 5. 당뇨가 있지만 치료를 2∼3년간 하지 않은 증례- 박경수(서울대병원) 6. 경구용 혈당강하제로 혈당조절이 안 되는 증례- 이인규(경북대병원) 7. 당뇨병과 관상동맥질환의 혈관합병증이 동반된 증례 - 이관우(아주대병원) 8. 당뇨병에서 단백뇨를 동반하거나, 자율신경합병증이 온 증례- 박태선(전북대병원) 9. 당뇨와 뇌졸중이 동반된 증례- 차봉수(연세의대 세브란스병원) 10. 임신성 당뇨 및 2차성 당뇨 증례- 김인주(부산대병원) 11. 인슐린과 경구용약을 썼음에도 치료가 힘든 증례 - 이형우(영남대의료원) 55세 남자 환자가 건강검진 중 공복혈당이 190mg/dL로 측정되어 내원하였다. 키는 173cm, 체중 83kg, 허리둘레 105cm였다. 가족력상 어머니가 60세에 당뇨병으로 진단되어 치료 중이었으며 혈압은 150/90mmHg였다. 1. 이 환자에서 우선적으로 권해야 할 검사는? A. 공복혈당과 당화혈색소(HbA1c) i. 당뇨병의 진단기준이 서로 다른 날 2회 이상 공복혈당이 126mg/dL을 넘어야 하므로, 확실한 진단을 위하여 공복혈당을 측정하여야 한다. 물론 이미 공복혈당이 190mg/dL로 측정되었으므로 당뇨병으로 진단될 가능성이 높으며, 이때 치료를 결정하고 추적하는 가장 중요한 지표는 당화혈색소 수치이므로 이를 측정하여야 한다. B. 혈중 지질 i. 측정항목 : total cholesterol, triglyceride & HDL-cholesterol, calculated LDL-cholesterol(=TC-TG/5-HDL-C) ii. 치료목표는 LDL-cholesterol 100mg/dL 이하이며 130mg/dL부터는 즉시 약물치료를 시작하고 100~130mg/dL 사이일 경우에는 3개월간의 식사 조절 후 다시 측정하여 100mg/dL를 초과하면 약물투여를 시작한다. iii. 물론 보험 인정 기준을 보면 당뇨병이나 고혈압이 있는 환자의 경우 TC 치가 220mg/dL 이상인 경우에만 보험이 허용되나 이는 세계적인 기준과는 많은 차이가 있어 학회에서 이를 교정하기 위하여 노력 중에 있다. iv. 물론 외국 기준이 한국에 합당한 것인가에 대한 장기적 추적연구 또한 시행되어야 할 것이다. 그러나 당뇨병 환자의 주된 사인이 대혈관 합병증이므로 이를 예방하기 위해서 환자의 혈중 지질농도 측정은 매우 중요하다. C. 소변검사 및 안저검사 i. 제2형 당뇨병 환자의 경우 무증상으로 오랜 기간이 경과된 경우가 많으므로 발병 당시에 이미 당뇨병성 만성합병증이 진단되는 환자가 상당수 있다. 따라서 당뇨병성 만성합병증 중 대표적 미세혈관 합병증인 당뇨병성 신증과 망막증에 대한 검사를 초기 진료에 시작하는 것이 필요하다. 환자를 안과에 의뢰하여 망막검사를 받도록 하고 신증에 대한 일차 검사로는 간단히 소변검사를 통하여 단백뇨 여부를 감별해 놓는 것이 환자에서 당뇨병성 합병증의 발생과 진행을 추적하는 데 중요하다. ii. 당뇨병성 망막증이 전혀 없는 경우 혹은 초기로 증상이 없는 경우에는 일년에 한 번씩 추적검사를 권하고 진행된 망막 병변이 관찰되는 경우에는 적절한 치료와 함께 3~6개월마다 추적하도록 권하여야 한다. iii. 일반 소변검사에서 단백뇨가 없는 경우에는, 가능하다면 미세 단백뇨의 정성 혹은 정량검사를 시행하여 신증의 발생 여부를 확인하여야 한다. 특히 미세단백뇨의 유무는 당뇨병성 신증의 진행을 억제하기 위한 ACEI 혹은 ARB의 사용을 결정하는 중요한 지표가 되므로 중요하다. D. 발검사 i. 적어도 발의 감각이상에 대한 문진은 매우 중요하다. 기본적으로 monofilament를 이용한 감각검사와 dorsalis pedis artery의 박동 촉지 및 발에 callus formation 등에 대한 검사들이 권고된다. ii. 이러한 검사 후에는 당뇨병 환자의 발관리에 대한 적절한 교육이 필요하다. E. 당뇨병의 식사 및 운동요법 교육 i. 당뇨병은 반드시 자가관리를 해야 하는 질환이다. 따라서 환자가 자신의 병을 관리할 수 있도록 적절히 조절하는 것은 매우 중요하다. 현 보험 하에서 이러한 여건을 갖추기 어려운 경우에는 지역 종합병원과의 연계를 통하여 무료 공개 강좌 혹은 의뢰-되의뢰 시스템을 이용하여 새로 진단된 당뇨병 환자가 적절한 교육을 받도록 배려하는 것이 필요하다. F. 자가혈당 관리 i. 현재 당뇨병 환자의 자가관리에 가장 중요한 부분중의 하나로 생각된다. 물론 치료방침의 결정적인 지표는 당화혈색소이나 환자가 그날 그날의 생활에서 변화하는 혈당에 대처하여 적절한 생활요법을 유지하기 위하여 자가혈당을 수시로 측정하는 것은 매우 중요하다. 현재 권고되고 있는 자가혈당 검사의 횟수는 생활요법으로만 조절되는 환자의 경우 일주에 1~2회, 약물치료를 하고 있는 환자의 경우 하루 1회, 인슐린 치료를 받는 환자의 경우 하루 2~3회이다. 2. 환자 내원 시 측정한 공복혈당은 195mg/dL였으며 당화혈색소는 8.2%였다. 총 콜레스테롤 240mg/dL, 중성지방 310mg/dL, 고밀도지단백 콜레스테롤 32mg/dL였으며, 소변 단백뇨는 음성, 미세단백뇨 검사상 107 ug/day였다. A. 이 환자를 대사증후군으로 진단할 수 있겠는가? i. 진단 기준 5가지를 모두 만족하는 대표적인 대사증후군 환자이다. ii. 대사증후군의 진단기준은 다음 5가지 중 3가지를 만족하는 것이다. ● 복부비만(허리둘레기준) : 남자 > 90 cm, 여자 > 80 cm ● 혈중 중성지방 농도 ≥ 150 mg/dl ● HDL-콜레스테롤 : 남자 < 40 mg/dl, 여자 < 50 mg/dl ● 혈압(수축기/이완기) ≥ 130/85 mmHg ● 공복혈당 ≥ 110 mg/dl iii. 최근 대사증후군의 진단기준을 개정하고자 하는 움직임이 있다. 5가지 기준이 서로 다른 의미를 지니고 있으므로 허리 둘레가 만족되는 환자에 국한하여 나머지 4가지 기준 중 2개를 만족하는 경우로 하고 공복혈당 농도를 100 mg/dL 이상으로 개정하자는 움직임이 있다. B. 이 환자에서 선택할 수 있는 적절한 약제들은? i. 경구혈당 강하제 ● 당장 시작하는 것이 합리적인가? -합리적이다. -이유는 식사조절과 운동요법으로 감소시킬 수 있는 공복혈당치는 일반적으로 50mg/dL 내외이기 때문이다. 이 환자는 공복혈당이 190mg/dL를 초과하고 있으므로 대체적으로 생활 요법으로 다다를 수 있는 수치는 140~150mg/dL 내외로 생각된다. 그러나 공복혈당의 목표는 80~120mg/dL이므로 시작부터 약제를 선택하는 것은 합리적이다. ● 어떠한 약제의 선택이 추천되는가? -일단 biguanide 계열의 약제를 선택하는 것이 바람직하다. -환자는 대사증후군을 가지고 있으며 특히 비만형 제2형 당뇨병에 속하므로 저혈당과 체중 증가가 없는 약제의 선택이 바람직하다. 특히 biguande 계열의 약제는 비용이 저렴하며 대혈관질환의 예방 효과가 증명되어 있는 유일한 약제이다. ii. 고지혈증 치료제 ● 약제 치료가 권고되는가? 된다면 어떤 약제를 선택하여야 하나? -Statin 계열 약제의 투여가 권고된다. -계산된 LDL-C 농도: 240 ? 310/5 -32 = 146mg/dl -당뇨병 환자에서 적정한 LDL-C의 농도는 100mg/dL로 권고하고 있으며 130mg/dL 이상인 경우에는 일단 statin 치료를 시작하는 것으로 권하고 있다. iii. 혈압 약제 치료가 권고되는가? 된다면 어떤 약제를 선택하여야 하나? ● 권고된다. 당뇨병 환자에서 혈압조절 목표는 130/80 mmHg이므로 적극적인 약물치료가 필요하다. ● ACEI 혹은 ARB 계열의 약제가 필요하다. 왜냐하면 환자는 이미 미세단백뇨가 검출되기 때문이다(미세단백뇨: 30~300ug/day). iv. 이 외에 또 필요한 약제가 있다면? ● 저용량 아스피린 투여가 대혈관 합병증의 예방에 도움이 될 수 있다. 3. 메트폴민을 서서히 증량하여 하루 2gm까지 증량한 다음 3개월 뒤 측정환 환자의 공복 혈당은 145mg/dL 당화혈색소는 7.5%였다. A. 이 환자에서 약제를 추가하여야 하는가? i. 추가하여야 한다. ii. 당뇨병성 만성합병증을 예방하기 위한 공복혈당의 목표는 80~120mg/dl이며 당화혈색소는 6.5%이다. 환자의 경우 최고 용량에 합당한 메트폴민을 투여하는데도 불구하고 이상적인 범위에 다다르지 못하였으므로 다른 약제의 병합요법이 중요하다. B. 이 환자에서 다음으로 추천할 수 있는 약제는? i. Thiazolidinedion 계 약제의 추가가 추천된다. ii. 이 환자는 앞서 언급한 대로 대사증후군으로 진단되었으므로 인슐린저항성의 감소가 당뇨병성 대혈관 합병증을 예방하는 데 매우 중요하다. 따라서 직접적으로 인슐린저항성을 개선시킬 수 있는 약제의 선택이 바람직하다. 단 환자의 인슐린 분비능이 매우 저하된 것으로 판단된다면 설폰요소제의 선택도 고려할 수 있다. * <그림>은 캐나다 당뇨병학회에서 권고하는 당뇨병 환자에서 혈당조절지침이다. 우리나라가 만든 권고안이 없는 것이 아쉬우나 당뇨병학회 치료소위원회에서 치료권고안을 도출 중에 있음으로 2005년 말부터는 대한 당뇨병학회의 권고안을 권해드릴 수 있을 것으로 기대하고 있다. ■

출처 : 아이러브 황우석!

글쓴이 : 빈주 원글보기

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